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功能神外通讯
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颞叶癫痫与海马硬化—— 来自深部电极脑电图的经验教训

日期: 2017-4-7 16:38:53

编译 | 黄朝阳


黄朝阳 医学硕士,住院医师

现任广州市第一人民医院住院医师。2011年至2014年间,师从首都医科大学宣武医院功能神经外科张国君教授,从事功能神经外科的临床诊疗和科研工作。

Kahane P 和Bartolomei F在2010年发表于Epilepsia的这篇文章使人们对颞叶癫痫与海马硬化的认识进一步深入,虽然时隔数年,仍对临床实践中有较强的指导价值,翻译该文章,与读者一起学习。

在过去的20多年中,为了说明一种与海马硬化相关的、特殊类型的颞叶癫痫,颞叶内侧癫痫综合征这一术语应运而生。这种综合征的典型表现具有如下特性:与高热惊厥病史强烈相关,逐渐发展导致频繁耐药,发作的临床表现高度同质,发作期与间期脑电图的局部解剖学分布倾向于集中在前颞与颞底,神经心理学及功能影像学数据也指向颞叶内侧结构。过去,基于选择性颞叶手术对该综合征预后较好以及一系列的实验发现,人们习惯将致痫区关注的焦点集中于海马病变在发作形成中的作用。然而,最近人们运用颅内电极进行的许多研究阐明了与海马硬化相关的颞叶网络复合体,才使海马的这一因果作用学说退热(图1)。

内侧型

有些研究已经着手直接判断海马硬化在发作形成中的作用,发现仅有20-65%的发作起源于海马。在许多病例中,发作起源于杏仁核或杏仁核-海马复合体。当放电遍布颞叶外结构时常出现临床症状,很多时候表现为上腹部不适。正如par Isnard所提出的,这一症状可能反映了颞叶放电优先传播至岛叶皮层。颞叶发作如此频繁地累及岛叶,这一点在颞叶手术中可能具有预后意义。投射至岛叶后部的杏仁核是不是主要的颞叶内侧中继站,仍然是一个有趣的问题,因为局灶性杏仁核起源较之海马起源更容易引起频繁的临床发作。

图1:与海马硬化相关的颞叶癫痫范围。从中心位于颞叶内侧结构的局灶性网络到超越颞叶界限的广泛扩展网络之间可能存在连续性。



颞叶内侧结构包含了大量潜在的发作起源,不仅包括海马-杏仁核复合体,还包括海马旁回和内嗅皮层。一个或更多这种结构的优先受累未必会引起发作症状学上的主要差异。相反,发作期深部电极脑电图的模式可能有助于区分海马与海马外起源:(1)以低频高波幅尖波开始的超同步化可能指向海马,尤其与海马的重要神经元丢失有关;(2)一开始即出现低波幅快活动则指向海马外结构,可能提示内嗅皮层在海马-内嗅皮层偶联中起主导作用,尤其当MRI显示内嗅皮层容积缩小时。

总之,在这一复杂的边缘系统中每个患者都可能显示不同的发作起源,这也解释了所谓的选择性手术治疗通常至少包括了杏仁核、海马及海马旁回结构。最近也有资料显示,如果将切除范围延伸至内嗅皮层可改善手术预后。因此,在颞叶内侧癫痫中,把颞叶内侧结构视为一个完整的致痫网络是很实际的,即使某一患者的特定结构确实是发作起源(图2)。

图2:深部电极脑电图记录到的一次颞叶内侧发作。起初累及几个颞叶内侧结构(A杏仁核;Hi海马;EC内嗅皮层;TPi颞极内侧),随后累及颞叶新皮层(aMTG颞中回前部;pMTG颞中回后部;STG颞上回)。
Epilepsia©ILAE



颞极型


近年来,出现了一些观察结果倾向于支持颞极是发作形成的关键部位这一理念。Chabardès等的文章表明在仅有海马硬化、已借助深部电极脑电图评估证实为颞叶内侧癫痫的患者中,有35%的人显示发作仅起源于颞极或同时起源于颞叶内侧结构。颞极发作比颞叶内侧发作更早出现早期临床症状及交流中断,提示颞极在发作由局部向皮层区传播时起到了关键作用。颞极发作起初以低波幅快活动最为频繁,而起源于海马外的其他发作起初为尖波发放。此外,颞极发作优先传播到侧裂周围皮层,而起源于颞叶内侧结构的发作优先传播到颞叶外侧及眶额皮层。这些资料也提出了其他的论点,即伴有海马硬化的颞叶内侧癫痫可能累及比海马本身甚至比颞叶内侧结构广阔得多的区域。

内-外侧型

Bartolomei等通过对深部电极脑电图信号进行相关性分析证实:颞叶内侧发作与颞叶新皮层发作的经典划分过于简单,这些信号表明大量表现为低波幅快活动起始的颞叶发作差不多同时起源于颞叶的内、外侧结构。在一个有55名患者的研究中,有18人出现了颞叶内、外侧发作,这18人中的4人有海马硬化。有趣的是,与颞叶内侧发作进行比较,内-外侧型发作的以下表现更为频繁:伴有早期的交流中断,早期口咽自动症、言语自动症及发声自动症。因此,内-外侧型发作与颞极型发作的临床特征有部分重叠。总之,识别内外侧型发作证实了如下观念:致痫区可能比海马病变更为广泛并且包含了颞叶新皮层及其边缘区。

外侧型

在一些旨在区分颞叶内侧发作与颞叶外侧发作的深部电极脑电图的研究中,仅在新皮层病变或MRI正常的患者发现颞叶外侧型发作。然而,有病例报道指出,在一些患有海马硬化而没有其他病变的颞叶癫痫患者,发作起始于颞叶新皮层。外侧型虽然罕见,但在发作症状学(包括听觉先兆、早期出现交流中断、发作时间短以及频繁继发泛化)提示颞叶外起源时,这些病例仍然必须考虑外侧型可能。

颞叶附加症

颞叶附加症这一术语适用于一种特殊类型的多脑叶癫痫,这种癫痫发作涉及到一种复杂的致痫网络,包括颞叶及其邻近结构诸如眶额回、岛叶、额顶盖以及颞顶枕交界区。有关这一主题的深部电极脑电图研究较少,致使这种癫痫的识别被极大地忽略了。然而,最近Barba发现当与“单纯的”颞叶癫痫比较时,某些发作的临床表现以及一些发作间期和发作期的脑电图异常让医生在颞叶癫痫手术的情况下,甚至海马硬化的病例怀疑颞叶附加症。颞叶附加症的症状包括:发作开始时的嗅幻觉、旋转性眩晕和听错觉;眼和(或)头有争议性的表现;立毛;同侧的紧张性运动以及发作后烦躁不安。颞叶附加症患者的间期脑电图具有频繁的双侧或中央前区异常,发作期脑电图更加频繁地指向前额、颞枕区以及中央前区。这些资料证实确实存在具有更大致痫区的颞叶癫痫亚型患者,它们可帮助确定具有颞叶手术适应证的患者中谁在术前须接受侵袭性评估。

结论


假设空间分辨率足以评估所有潜在的发作起始区,经颅内电极脑电图检查证实发作起始区仅限于海马,这在海马硬化患者中相当罕见。越来越多的证据显示伴有海马硬化的颞叶癫痫包括很多亚型,从颞叶内侧型到分布广泛的颞叶附加症。癫痫的患病时间与致痫指数显示的结构数目之间在统计学上显著相关,因此,该结果暗示这些不同类型的癫痫网络可能由一个逐渐演变的过程产生。其他结构如丘脑是否能帮助我们更好地勾画这些类型的癫痫依然是一个有趣的问题。在颞叶内侧发作传播到起始区以外的结构时,丘脑枕核事实上似乎频繁受累,丘脑-皮层的同步程度似乎与早期意识丧失的出现以及手术预后相关。