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功能神外通讯
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奇神经节注射治疗疼痛

日期: 2017-4-7 16:50:49

摘译 | 倪兵

适应症及应用解剖

奇神经节注射主要用于治疗由交感神经介导的肛周、会阴区疼痛。最初该技术主要用于治疗上述区域恶性肿瘤继发的慢性疼痛,在后续发展中,奇神经节注射也用于治疗药物保守镇痛无效的非恶性疾病相关疼痛,如子宫内膜异位、放射性肠炎、复杂区域疼痛综合征I型或II型等。在考虑奇神经节毁损前,需用局麻药物进行诊断性注射,有助于事先判断患者预期疼痛改善情况及有无长期后遗症可能。

奇神经节,也称为Walther神经节,由双侧交感链的末端交汇而成。该神经节接收腰骶部交感及副交感神经节前纤维,发出节后交感纤维支配部分盆腔脏器和生殖器。奇神经节位于骶尾骨交界区前方,在该水平行注射操作较方便。

图1:奇神经节解剖示意图

 

图2:奇神经节注射示意图



操作要点及注意事项

患者俯卧位,腹部垫高,双髋关节呈折刀样,以便于触及臀裂下缘。标记中线,触及尾骨尖部,消毒该区域皮肤。1%利多卡因局麻浸润皮肤及皮下后,把腰穿针于距针尾约2cm-3cm处弯折呈30°角,以便于针尖尽可能贴近骶尾骨前方骨质。若有些患者尾骨过于前屈,则可在距离针尾5cm-6cm区域再弯折约20-30角,以便于针尖到达骶尾关节前方。当然,也可以选择用弯针代替来进行穿刺。

沿尾骨下缘送入穿刺针,尽可能位于中线,贴骶骨和尾骨的前方骨面缓慢向头端送针,直至针尖触及骶尾交界区的前方。若条件允许,可术中用C型臂行侧位投照,观察针尖位置。若针尖位置显示不满意,可仔细回抽,注意观察有无血液、脑脊液、空气和尿液后,注射造影剂1ml-2ml。注意观察造影剂应重填于骶骨前方,其中心位于骶尾关节水平。确定针尖位置后,可逐渐缓慢注射1%不含防腐剂的利多卡因,共3ml,期间观察患者有无不适。若考虑局部存在无菌性炎症,可在第一次注射时加80mg甲强龙,而后续治疗甲强龙减少至40mg。若反复多次注射后,患者疼痛短暂缓解但不持久,且无直肠和膀胱症状出现,可考虑局部注射无水酒精或苯酚进行化学毁损。拔针后,局部冰袋外敷半小时,减少局部出血,减轻穿刺点疼痛。

奇神经节紧邻直肠,在穿刺过程中,若针尖过于靠腹侧,可穿破直肠,退针过程中容易将污染物沿针道播散,可造成感染甚至窦道形成。对于进行放化疗或免疫抑制的患者这将是灾难性甚至是致命后果。鉴于奇神经节与马尾神经和骶孔出口神经关系密切,该操作需要熟悉局部解剖和有丰富疼痛介入治疗经验的医师来进行。

图3:注射造影剂后C臂侧位图像

摘自:Plancarte-Sánchez R, Guajardo-Rosas J, Guillen-Nuñez R: Superior hypogastric plexus block and ganglion impar [Walther]. Tech Reg Anesth Pain Manag 9[2]:86-90, 2005.