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追根溯源:人类如何认识椎间盘突出(下)

日期: 2017-6-30 14:15:38

 文 | 付维亮

上一篇讲到人们终于将椎间盘突出症作为一种疾病,认识到其与腰腿痛的关系,本篇主要叙述治疗方法的发展。

从Mixter 和Barr 的文章发表以后, 腰椎间盘突出症的概念和腰椎间盘切除术被越来越多的医生所接受。Love 在1938 年改进了Mixter 的手术方法,通过椎板间硬膜外入路切除椎间盘,现在的开放手术标准术式基本与Love 提出的手术方式相同。Love 和Walsh一起报道了100 例椎间盘切除术,首次提出了复发的椎间盘突出。随着显微镜技术的发展,Yasargil 和Casper 各自在1977 年发表了显微镜下椎间盘切除术的结果,之后逐渐发展为标准手术技术。

在20 世纪70 年代后,外科医生开始大量对椎间盘突出患者行手术治疗,同时也发现,并非所有椎间盘突出患者都适合手术。Weber在1983 年发表了一个10 年的前瞻性研究,比较了手术治疗和非手术治疗腰椎间盘突出的效果:手术治疗患者在短期内疼痛缓解更显著,但长时间的疼痛缓解率并没有差别。在Weber的研究之后,大部分医生推荐手术前要接受4-8周保守治疗。

CT 在1972 年由Hounsfield 发明,之后逐步开始用于脊柱的检查。通过CT 可以清晰地看到椎间盘轴位的影像,将椎间盘病变分为膨出、突出、脱出;按位置分为中央型、旁中央性、极外侧型等。CT 帮助医生更好地确定突出的位置和手术方式,也加深了对椎间盘突出的理解。1984 年,Wiesle 使用CT 对正常人进行扫描,让三位影像科医生双盲阅片,发现平均有19.5% 的无症状者被诊断为腰椎间盘突出,首次提出了无症状腰椎间盘突出现象。

MRI 于80 年代发明,90 年代普及应用于脊柱检查。MRI 相较于CT 提供了更为清晰的椎间盘、神经以及软组织的成像。MRI 很快成为诊断腰椎间盘突出的一种重要检查手段,在MRI 上没有明确的突出和压迫,成为手术的禁忌症。同时,MRI 的高分辨率也让医生意识到,并非所有MRI 上表现椎间盘突出都和患者的症状相符。

图10 Kambin 三角



随着对椎间盘突出认识的提升,人们一直在追求用更小创伤的方式解决这个问题。1951年,Hult 开展了通过前外侧腹膜外入路行髓核切除术,首次提出椎管间接减压的概念。1973,Kambin 使用Craig 通道在非直视下经皮髓核切除术。Hijikata 等人在1975 年介绍了另一种非直视下经皮后外侧入路髓核切除术。之后在1983 年,Kambin 又和同事一起报道了使用直径扩大到5mm 的工作通道,在136例患者中取得了72% 的成功率。

想要达到直视下内镜手术以及充分减压,需要加入影像和冲洗系统等,从而需要更大的工作通道。1990 年,Kambin 提出了安全三角,上界为出行神经根,内界为穿行神经根,下界为下位椎体上缘。这个解剖上的安全三角使得脊椎内镜手术能够在最初的内镜下椎间盘切除技术上进一步发展,突破了器械过小造成的限制。Kambin 三角允许更大的器械和工作通道,使内镜技术在椎间孔区域得以应用,并且不会损伤到出行神经根。

1993 年,Mayer 和Brock 使用一种带角度的内镜,能够更好地看到病变纤维环的背侧。Mathews 在1996 年,Ditsworth 在1998年报道了椎间孔镜。1996 年,Kambin 和Zhou 报道了通过纤维环切除进行腰神经根减压,并通过使用抓钳和环锯对侧隐窝狭窄进行减压。1997 年,Yeung 推出了整套脊柱内镜系统,称为YESS(Yeung Endoscopy Spine System)。2005 年,Schubert 和Hoogland介绍了使用他们的经椎间孔内镜技术取出游离的椎间盘碎片,他们使用了扩孔钻磨除了部分下位椎体上关节突的腹侧,从而扩大了椎间孔。Tsou 等在1997 年,Ruetten 等在2007 年介绍了拥有更大直径工作通道的多通道内镜。更多关于使用内镜对椎间孔病变进行直接减压的报道接连出现:Yeung 和Tsou 在2002 年,Ruetten 等在2007、2008 年, 以及Jasper 等在2013 年都有报道。

上述专家们推动了微创脊柱外科的发展,使病人受到的创伤不断减小,恢复时间更快,并且花费更少。目前使用微创内镜治疗椎间盘突出,皮肤上仅有一个不到1cm 的小切口,当天手术结束即可出院,这在几十年前几乎不可想象。

回顾整个历史,人类从无从下手到终于理解,从开放手术发展到综合、微创治疗,这个过程中出现许多伟大的医生和科学家。但和腰腿痛的斗争还远远没有结束,其给个人和社会都带来沉重负担。未来需要更多的人为之奋斗,明天也一定会更好。