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功能神外通讯
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经皮脊柱内镜治疗 L5-S1 椎间盘突出症的临床研究

日期: 2017-6-30 16:06:53

 文 | 舒伟 李勇杰 陶蔚 卢光 张佳星 倪兵 孙涛 朱宏伟

 

 

 



舒伟 医学博士,主治医师

2007 年毕业于首都医科大学临床医学专业,师从李勇杰教授。2010 年进入首都医科大学宣武医院功能神经外科工作。研究方向为难治性疼痛的外科治疗。

腰腿痛的医疗费用居世界各国卫生支出首位,腰椎间盘突出是其主要病因。近年来,经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出广泛应用,具有微创、经济、恢复快等优点。脊柱内镜始于椎间孔区的“Kambin安全三角”的理论,随着科技进步脊柱内镜技术得以飞速发展、普及。它能够利用椎间孔、椎板间隙等自然腔隙建立工作通道,最大限度的保护脊柱的正常结构,同时又能够在内镜直视下摘除病变组织。脊柱内镜和经典显微外科手术治疗腰椎间盘的随机对照研究显示:两者疗效相当,不过内镜手术可以明显减少手术出血、减轻术后疼痛及缩短住院时间。经皮内镜腰椎间盘摘除手术技术根据工作通道路径的不同,分为两类:经椎间孔入路经皮内镜腰椎间盘摘除术(PETD)和经椎板间入路经皮内镜腰椎间盘摘除术(PEID)。L5-S1节段存在众多骨性结构遮挡,是经皮脊柱内镜手术中的难点。为进一步提高手术疗效,我们根据以往手术的经验,将一些操作细节进行总结、改进,与读者分享。

本中心采用如下的基本手术过程:

患者术前均常规性行腰椎正侧位及过伸过屈位X线片、腰椎三维CT及MRI检查。术前通过影像工作站评估脊柱稳定性、椎间盘突出与神经根关系、椎板间宽度,同时描绘、计算穿刺路径和工作通道。手术中患者俯卧位,O形臂术中影像系统定位手术椎间盘节段,描记椎间盘体表投影区,以及穿刺进针点。经椎间孔入路穿刺点多中线旁开10-12cm,经椎板间入路穿刺点多中线旁开1-2cm,常规消毒铺巾,1%利多卡因侵润麻醉。18G穿刺针沿术前计划路径进针至预定深度后O形臂术中影像系统明确穿刺针尖位置。位置满意后行椎间盘造影。随后切开皮肤、逐级置入各级导杆扩张软组织,最后置入内镜工作通道。O形臂术中影像系统三维重建观察工作通道位置。置入内窥镜系统观察破裂退变纤维环组织及突出蓝染的髓核组织,髓核钳咬除退变的髓核组织,使神经根充分减压,显露自由搏动的硬膜囊组织。严密止血,取出通道系统,粘合皮肤。

PETD入路的临床应用

PETD基于Kambin三角经椎间孔进入椎管。它可以清晰的观察到神经根、后纵韧带,直接减压硬膜囊腹侧。该入路是上位腰椎间盘突出治疗的常规入路,应用广泛。对于腰椎间盘突出常伴有椎间孔骨赘增生的患者,本中心通过该入路利用钬激光、镜下磨钻等工具去除骨赘扩大椎间孔,充分减压神经根。不过对于椎间盘重度脱垂的患者,PETD可能难以完全摘除向尾侧移位的间盘组织,导致手术失败。Lee等人据此也建议椎间盘重度脱垂的患者应采用开放手术。

PEID入路的临床应用


PEID通过椎板间隙建立工作通道,直接从椎管后方抵达脱垂的间盘组织处,不须磨除椎间孔区域关节突骨质,可以减少出口根的刺激。它与传统手术入路解剖类似,更易于脊柱外科医师学习掌握。PEID多用于L4-L5、L5-S1椎间盘突出情况,它容许工作通道向头侧、尾侧较大幅度的调整,能够获得在矢状面更大的手术视野。G.Choi甚至采用该入路通过L5-S1椎板间隙向头侧调整去摘除L4-L5脱垂的间盘组织。熟练的医生可以采用PEID入路去除椎板、黄韧带、关节突的内侧部分来治疗双侧的腰椎管狭窄。

L5-S1的解剖特点

L5-S1作为脊柱最尾侧的活动关节,椎间孔及外侧空间狭小,而椎板间隙宽大。L5-S1椎间孔高度最低,脊神经穿行椎间孔的距离最长,L5背根神经节也常位于此区。L5-S1椎间孔外侧存在众多骨性结构遮挡,包括L5横突、S1上关节突和髂骨翼等。腰椎退行性变患者的上述空间中会进一步缩窄,增加经椎间孔入路手术难度。腰椎椎板间隙从头侧向尾侧依次增宽,L5-S1椎板间隙最宽,平均为31mm,L4-L5次之,约为23.5mm。L5-S1较宽的椎板间隙为椎板间入路提供了便利条件。

内镜手术入路的选择

PETD是本中心治疗腰椎间盘突出的常规入路,但PEID在治疗L5-S1重度脱垂的腰椎间盘突出方面具有独特优势。PETD工作通道受到L5-S1周围骨性结构和神经组织的限制,操作空间狭小。腰椎间盘重度脱垂时,即使术者采用磨钻等工具扩大椎间孔,也需要工作通道大角度地倾向头侧以摘取尾侧的脱垂间盘,这样可能导致椎间孔上部的神经根受压,术后出现神经根刺激症状。PEID通过L5-S1椎板间隙直接到达脱垂的间盘组织,不受椎间孔及外侧结构的限制,探查范围广。我们术前常规行腰椎CT+三维成形以测量椎板间隙。如果髂嵴高于L5椎弓根上缘、椎间盘脱垂,我们选择PEID摘除间盘组织。与PETD相比,PEID穿刺定位速度快、手术时间短、术中辐射暴露时间少。

O型臂在术中的应用

我们在O形臂引导下穿刺建立工作通道。工作通道的准确性是内镜手术成功的关键,其位置不当将导致手术失败。O形臂不仅能够二维成像,而且还可进行360°扫描并重建三维图像。传统的C形臂的二维成像难以分辨重叠投影的结构,通过O形臂的三维图像可以在横断面、矢状面、冠状面上判断工作通道与突出间盘组织的关系,从而调整通道位置、预判操作方向。本中心通常采用O形臂的二维成像功能进行穿刺定位,采用三维成像确认工作通道位置,这样既能缩短手术时间,减少射线辐射,又能确保工作通道的准确性。

总之,经皮脊柱内镜能够有效、安全的治疗L5-S1椎间盘突出。医生在术前需要综合分析椎间盘突出形态及毗邻结构(如髂嵴高度、椎间盘突出形态、椎板间隙宽度等)选择合理的手术入路:PETD或PEID,结合O形臂精准建立工作通道,这样有利于完全摘除病变组织,充分减压神经组织。