010-83163174

功能神外通讯
Train

北美脊柱外科学会指南——退行性神经根型 颈椎病

日期: 2017-6-30 16:14:29

 摘译 | 魏明怡

 

 

 



魏明怡 在读硕士研究生

2013 年毕业于沈阳医学院,2015 年考入首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所攻读硕士学位,师从陶蔚教授。

 

注释: 北美脊柱外科学会临床指南推荐等级分类



一、退行性神经根型颈椎病的定义和自然病程

1. 如何准确定义退行性神经根型颈椎病?

本学组认为退行性神经根型颈椎病是:单根或多根颈脊神经根受激惹、被压迫,导致一侧或双侧上肢出现放射性疼痛的疾病。该病的常见症状和体征由一系列、不同程度地感觉、运动和反射功能变化组成,同时还包括与神经根相关的感觉迟钝和感觉倒错(需排除脊髓病变)。

2. 退行性神经根型颈椎病的自然病程

大部分患者的症状和体征为自限性,并不需要特殊治疗即可自行缓解。

二、退行性神经根型颈椎病的诊断与治疗

1. 诊断和影像

(1)诊断退行性神经根型颈椎病的最佳病史、体格检查是什么?

若患者出现上肢、颈、肩胛或肩胛周围的疼痛、感觉倒错、麻木和感觉损害,伴有肌力下降或上肢腱反射异常,医师应考虑诊断退行性神经根型颈椎病。上述症状和体征在临床诊疗中最为常见。(推荐级别:B)
神经根型颈椎病患者可表现出一些非典型症状,如三角肌无力、翼状肩胛、手固有肌无力、胸壁或胸深部疼痛以及头痛。这些非典型症状、体征并不少见,也能够通过治疗得到缓解。(推荐级别:B)
可采用神经根激惹试验(Provocative tests)检查神经根型颈椎病患者,譬如臂丛神经牵拉试验和椎间孔挤压试验(Spurling's tests)。(推荐级别:C)
上肢某一皮节区疼痛并不能准确定位颈椎病变节段,医师在减压手术前需要进一步行CT、CT脊髓造影或MRI检查。(推荐级别:B)

(2)诊断退行性神经根型颈椎病的最佳辅助检查是什么,及如何在评估和治疗中使用?

当颈椎病患者经保守治疗无效,考虑进一步行微创治疗或手术时,推荐采用MRI检查确认压迫性损害的情况(椎间盘突出、颈椎骨质)。(推荐级别:B)

颈椎病患者经保守治疗无效,考虑进一步行微创治疗或手术,但无法行MRI检查时,可采用CT作为初步检查方式,确认压迫性损害的情况(椎间盘突出、颈椎骨质)。(尚无可靠证据,仅本次学组意见)

当患者的临床症状或体征与MRI检查结果不一致时(如MRI扫描没能显示神经根在椎间孔区域受压),建议行CT脊髓造影,有MRI禁忌症的患者也可以考虑行CT脊髓造影。(推荐级别:B)

对于临床检查和MRI都不能确诊为神经根型颈椎病的患者,是否采用肌电图检查尚无循证学依据。(推荐级别:I)

若MRI或CT脊髓造影显示神经根型颈椎病患者存在多节段压迫性病变,医师可采用特定剂量和方法进行选择性神经根阻滞,从而辨别出症状对应的责任节段。当患者症状与MRI、CT脊髓造影结果不一致时,医师也可采用选择性神经根阻滞确认责任节段。(推荐级别:C)

2.药物/介入治疗与外科手术的疗效评估

(1)神经根型颈椎病患者疗效的最佳评估量表是什么?

本指南建议采用颈部失能指数量表 (Neck Disability Index,NDI )、SF-36、SF-12及VAS评分评估退行性神经根型颈椎病的疗效。(推荐级别:A)

Modified Prolo量表、患者自评功能量表(Patient Specific Functional Scale,PSFS)、健康状况问卷(Health Status Q u e s t i o n n a i r e ) 、疾病影响状况调查(Sickness Impact Profile),Million改良量表(Modified Million Index,MMI)、麦吉尔疼痛评分(McGill Pain Scores)和Oswestry功能障碍指数(Modified Oswestry Disability Index)也可用于退行性神经根型颈椎病的疗效评估。(推荐级别:B)

3.药物及介入治疗


(1)药物对退行性颈椎病患者的疗效如何?

目前尚无充分的研究来证明药物的疗效。

(2)物理疗法和康复训练对退行性颈椎病患者的疗效如何?

目前尚无充分的研究来证明物理疗法和康复训练的疗效。

(3)推拿/脊椎按摩疗法对退行性神经根型颈椎病患者的疗效如何?

目前尚无充分的研究来证明推拿/脊椎按摩疗法的疗效。推拿/脊椎按摩疗法可能会加重症状或引起并发症,医师在建议该项疗法前要反复考量。推拿/脊椎按摩之前先进行影像学检查能降低并发症出现的风险。(本学组意见)

(4)硬膜外激素注射对退行性神经根型颈椎病疗效如何?

制定退行性神经根型颈椎病患者的药物/介入治疗方案时,医师可考虑采用X线或CT引导下经椎间孔硬膜外激素注射。同时,医师应注意该疗法的潜在风险。(推荐级别:C)

(5)辅助性治疗(如支撑、牵引、电刺激、针灸和经皮电刺激)对退行性神经根型颈椎病的疗效如何?

部分非对照性临床研究报道臭氧注射、牵引以及综合疗法(药物、理疗、注射和牵引)可以减轻患者的疼痛。医师应该理解这些疗法并不能改变退行性神经根型颈椎病的自然病程。(本学组意见)

在任何治疗过程中,医师应当注意患者的情感和行为认知情况(如缺乏工作满足感)。(推荐级别:I)

4.外科治疗

(1)手术治疗是否比药物/介入治疗更有效,无论退行性神经根型颈椎病患者是否已进行药物/介入治疗?

与药物/介入治疗相比,手术治疗能迅速缓解退行性神经根型颈椎病的症状。(推荐级别:B)

在治疗过程中,医师应当注意患者的情感和行为认知情况(如缺乏工作满足感)。(推荐级别:I)

(2)前路颈椎间盘切除/减压术+融合术(ACDF)是否比单纯颈椎间盘切除/减压术(ACD)的疗效更好(临床症状或影像学表现)?

ACDF和ACD在单节段退行性神经根型颈椎病患者中的疗效类似,可根据临床实际情况进行选择。(推荐级别:B)

颈椎间盘切除/减压后进行椎间融合能够纠正颈椎矢状面的力学曲度。(推荐级别:B)

(3)采用内固定器械的ACDF手术是否比单纯ACDF手术的疗效更好(临床症状或影像学表现)?

两者在单节段退行性神经根型颈椎病患者中的疗效、融合率类似。(推荐级别:B)

采用内固定器械的ACDF手术能够进一步改善颈椎矢状面的力学曲度。(推荐级别:B)

若患者需要进行多节段ACDF手术, 可能需要内固定器械;但目前尚无充分的研究来证明该方法是否能够提高疗效。(本学组意见)

(4)对于退行性神经根型颈椎病患者,前路手术是否比后路手术的疗效(临床症状或影像学表现)更好?

若单节段退行性神经根型颈椎病继发于椎间孔区的软性椎间盘组织突出, ACDF和PLF(后路经椎板椎间孔切开术)的疗效类似。(推荐级别:B)

与PLF相比,ACDF在单节段退行性神经根型颈椎病的治疗中可用于中央型、旁中央型椎间盘突出和脊髓型颈椎病。(本学组意见)

(5)对于退行性神经根型颈椎病患者,后路减压+融合手术是否比单纯后路减压手术的疗效(临床症状或影像学表现)更好?

后路减压+融合手术多用于外伤、肿瘤或炎性疾病导致的脊柱失稳以及多节段颈椎管狭窄的患者。由于患者样本量少和适应症不同,二类手术难以对比,目前也无充分的循证学证据。

(6)ACD及椎间盘置换术(TDA)是否比ACDF的疗效(临床症状或影像学表现)更好?

对于单节段退行性神经根型颈椎病,ACDF与TDA的疗效类似。(推荐级别:B)

(7)手术治疗退行性神经根型颈椎病的长期疗效(>4年)如何?

外科手术能够有效治疗单节段退行性神经根型颈椎病,长期疗效(>4年)稳定。