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颈神经内侧支注射 技术

日期: 2017-6-30 16:36:09

 编译 | 倪兵(医学博士)

颈椎小关节由相邻椎体的上下关节突构成,除寰枕关节和寰枢关节外,颈椎小关节都是真正的关节,有关节面、关节软骨、滑囊和关节囊。每个颈椎小关节受双节段颈神经支配,分别接受同序数及上位颈神经的背支纤维,即C2-3小关节接受C3和C2的背支纤维,以此类推。颈椎小关节的关节囊有丰富的神经支配。这种解剖关系的临床意义在于,它解释了为何颈椎小关节源性疼痛部位不易定位,若要完全缓解疼痛,则受累节段的上位颈神经背支必须同时注射。颈神经背支发出内侧支,环绕同序数颈椎的关节柱凸面向背内侧走行,这种走行关系在C4-C7节段比较固定,也提供了一个便捷的注射治疗靶点。颈椎小关节注射可用于诊断和治疗颈椎小关节外伤、退变、炎症等造成的疼痛。

 

图1 典型颈椎节段上面观



颈椎小关节容易受到加速-减速损伤,这种损伤可造成关节的炎症和粘连。颈椎小关节源性疼痛通常表现为颈项部疼痛,枕部疼痛,偶尔也可出现肩部及锁骨上区域疼痛。

颈神经内侧支注射治疗的患者可采用俯卧位或坐位,一般以俯卧位更为常用。患者胸部垫枕,颈部适度前屈,以不引起不适为宜,前额枕软垫。注射可采用徒手或影像引导,为了安全起见,目前一般采用影像引导。

 

图2 颈神经内侧支的支配范围注意背根、腹根、脊神经,腹侧分支、背侧分支,可看到背侧分支进一步分为内侧支和外侧支,可看到脊膜返支(窦椎神经)从椎间孔进入。图中还标注了颈中神经节和灰交通支的纤维。这些纤维支配椎间盘、椎体、前纵韧带的前外侧( 摘自 Cramer GD: The cervical region. In Cramer GD, Darby SA, editors: Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord,
and ANS, 3rd ed. St Louis, Mosby,2014, pp 135-209. )

 

图3 C 臂定位下穿刺针的理想位置( 摘自 Aeschbach A, Mekhail NA:Common nerve blocks in chronic pain management. Anesthesiol Clin North Am 18[2]:429-459, 2000.)



选择治疗节段的颈椎棘突为标记,一般穿刺点为中线旁开2.5cm,比棘突略低。消毒后,用10cm长的25G套管针,略向头端,平行中线穿刺,抵达关节柱背侧骨质后,标记进针深度,退针至皮下,将方向略往外侧调整,直至针尖滑过关节柱的最外侧面,此时进针深度一般比标记深度多0.5cm-1.0cm。若穿刺至预先深度仍未触及骨质,则可能穿刺角度过于靠外,需退针至皮下往内侧调整。

术中C臂辅助定位的时候,可采用标准正侧位。一般穿刺针尖理想的位置正位位于关节柱外侧缘中部,侧位位于上下关节间隙围成的平行四边形的中点。穿刺位置满意后,拔除针芯,若无脑脊液及血液明显滴出,则可接注射器轻轻回抽,若无异常,可注射局麻药和不含防腐剂的类固醇激素混合液1.5ml。

由于注射区域临近脊髓、椎动脉、颈神经根等重要结构,同时该区域血供丰富,注射治疗有局麻药物入血的风险。微量的局麻药物进入椎动脉也可造成抽搐发作。由于紧邻脑干等部位,少量局麻药吸收后步态不稳也是个比较常见的治疗后合并症。少数患者注射后可出现一过性头痛及颈部疼痛加重。